“太神奇了，我刚才的查体结果，这么快跑到你电脑上了？”近日，在邹平市黛溪街道社区卫生服务中心刘伟伟家庭医生工作室里，赵玉芬老人看到电脑屏幕上的体检结果，一脸诧异。赵玉芬家住黛溪街道中兴村，患有糖尿病，前些天，她接到家庭医生健康随访电话，说有时间可以到社区卫生服务中心做一个季度体检。在门诊大厅健康驿站，导医护士帮她测完身高、体重、血压、血糖等体检指标，直接引导她来到家庭医生工作室。刘伟伟帮赵玉芬一一分析体检结果，调整了服药剂量，并对运动量和饮食注意事项做出了指导。临了，刘伟伟教赵玉芬从手机上查看自己的健康档案，“您输入自己的名字，查体结果、就诊记录、用药记录，这些信息便都能看到。”刘伟伟告诉赵玉芬。30分钟不到，赵玉芬完成了慢病随访三步：体检、指导、管理。这还没有结束，一周以后，刘伟伟再次拨通赵阿姨的电话，询问调整药物剂量后，身体是否有变化，是否坚持锻炼和注意饮食等等。一个小提醒又让赵玉芬提高了自我管理意识。
“我们对高血压、糖尿病慢病患者实施健康驿站—家庭医生工作室—电话上门三步闭环管理。健康驿站配有血压计、血糖仪等自动检测设备，能够完成快速体检。家庭医生在工作室完成诊疗和健康指导。后期电话随访进一步督促管理。三个环节通过网络接口实现互联互通，信息上传健康管理平台，真正实现了医防融合。”黛溪街道社区卫生服务中心负责人刘玉汝介绍。
对于不方便走进健康驿站的慢病群众，家庭医生则上门开展健康管理服务。“叔，您看着我手机，我给您照个相。”在邹平市明集镇罗圈村，家庭医生张志帅用手机上的健康管理APP为高血压患者张文远将健康体检信息上传。“收缩压145毫米汞柱，舒张压92毫米汞柱。叔，你这血压控制的不太行，我给您调一下药量。还有，吃饭别太咸了，淡一点对降低血压有好处。”听了张志帅的建议，张文远连连点头。体检、拍照、上传、健康指导，张志帅一气呵成，健康信息同样被记录到健康管理平台。
“每个家庭医生在手机上安装健康管理APP，上门随访时，先体检，再通过APP实时上传体检信息，最后进行健康指导，预防、治疗、健康管理都包含在内。当然，这个过程中要采集照片，目的就是为了保证随访的真实性。”邹平市明集镇卫生院负责人邢光山说，后期公共卫生科还要从后台对随访记录进行打分，打分结果纳入家庭医生绩效考核。
“嘟嘟嘟......”近日的一天，邹平市黄山街道社区卫生服务中心医养结合调度室的警示器开始“报警”，工作人员郭媛媛立即锁定“报警人”——黄山街道小吕村王志强，向其了解情况。在得知王志强是因为爬楼梯导致血压增高而引发报警，郭媛媛才放了心。“我们和小吕村老人签订了医养结合家庭医生服务包，除了定期健康体检、健康管理指导外，我们给每一位签约居民配备了一块健康腕表，能够自动检测血压心率变化，如果超出正常范围，就会自动报警。居民还可以通过腕表上的电话功能直接报警，报警信息会同时传到医养结合调度室和家庭医生工作室。”邹平市黄山社区卫生服务中心主任孙亮介绍。2021年1-7月份，黄山社区卫生服务中心共接收报警信息120条，转诊救治了2名心肌梗死患者，为53名报警居民提供上门健康服务。
“2021年起，邹平市探索实施基层医防融合，以信息化为引导，试点高血压、糖尿病等慢性病医防融合模式，为慢病患者提供了预防、诊疗、健康管理一体化服务，为群众带来了便捷，赢得了群众信任，在第二季度第三方民意测评中，慢病患者总体满意率达98%，较去年同期提高2个百分点。”邹平市卫生健康局局长张清说。（王树强 郭海涛 ）
